Você sabia que, se a sua clínica realiza exames e procedimentos em excesso com um plano de saúde, ela pode ser punida pela operadora? Isso acontece porque a taxa de sinistralidade se torna muito alta.
Para controlar o índice, a solução não é evitar atendimentos por convênios. A resposta, na verdade, é focar na prevenção e melhorar a assistência em saúde.
Continue lendo para entender do que se trata a sinistralidade, como calculá-la e de que forma aplicar ações para diminuir a taxa.
O que é sinistralidade?
A sinistralidade é um índice aplicado aos planos de saúde que mensura a relação entre o custo para um procedimento e o valor pago pela empresa.
O sinistro é gerado a cada vez que o convênio é acionado. Ou seja, para a realização de consultas, exames e procedimentos é calculada a sinistralidade.
De maneira prática, quanto maior a frequência de uso do plano de saúde, maiores são as despesas da operadora.
Sendo assim, quando há uso excessivo, o reajuste anual pode ser alto. Isso porque, para a contratação do plano, é calculado um índice com base no histórico do beneficiário.
Caso o índice de sinistralidade esteja acima da média da contratação, esse percentual é mais alto, afetando o valor a ser pago pelo paciente.
Além da frequência de acionamento do plano de saúde, outras variáveis que afetam a sinistralidade são:
- Valor das mensalidades, que precisa ter uma faixa mínima para cobrir os custos de assistência da rede;
- Ocorrência de catástrofes ou pandemias, pois há um aumento na procura pelos serviços nestas situações.
Como é calculado o índice?
Para contratar um plano de saúde empresarial, por exemplo, a organização paga o valor estipulado à operadora, chamado de prêmio.
A sinistralidade é calculada com base na divisão dos custos anuais totais dos sinistros dos colaboradores pelo prêmio. Depois, esse valor é multiplicado por 100, para encontrar o percentual de sinistralidade. Ou seja:
Sinistros/Prêmio = Índice x 100
Vejamos uma situação hipotética, em que a empresa paga R$ 150.000 à operadora e os gastos com procedimentos de saúde sejam de R$ 180.000:
180.000/150.000 = 1,2 x 100
O impacto da sinistralidade sobre as clínicas
Segundo um levantamento da Agência Nacional de Saúde (ANS), a taxa de sinistralidade dos convênios gira em torno de 84%, ultrapassando 90% nos planos de autogestão.
Estes números indicam que grande parte da receita das operadoras de planos de saúde está comprometida com o pagamento de assistências aos beneficiários. Dessa forma, sobram até 16% para os gastos restantes, como folha de pagamento e manutenção.
A longo prazo, esse cenário pode ser preocupante para convênios, clínicas e consultórios.
Os efeitos de uma gestão desqualificada nas clínicas podem levar a pedidos de exames e consultas desnecessárias, por exemplo.
Isso mostra que a prestadora de serviços não é uma boa parceira, devido ao aumento da sinistralidade.
Caso o convênio perceba que existem pedidos fora do número médio em sua rede, ele pode rever a negociação.
O impacto na rede credenciada e nos pacientes pode ser grande, já que médicos podem sair da cobertura do plano como punição.
Como reduzir a sinistralidade?
A maioria das ações para redução da sinistralidade está relacionada à prevenção de doenças e incentivo à vida saudável.
Tanto para os planos de saúde quanto para as clínicas, é importante controlar esse índice, pois ele se reflete nos repasses médicos e no faturamento das clínicas.
Muitos convênios já oferecem programas de bem-estar e fazem campanhas voltadas à saúde dos seus beneficiários.
Ao mesmo tempo, as empresas tentam reduzir custos em saúde, oferecendo ambientes de trabalho mais agradáveis, refeitórios saudáveis e ginástica laboral.
O beneficiário também paga uma conta alta quando o assunto é coparticipação. Nesta modalidade de convênio, o colaborador arca parcialmente com as despesas assistenciais.
A adoção do plano nessa modalidade pode contribuir para o uso consciente do convênio, já que cada colaborador é responsável pelo pagamento de uma pequena parte do valor referente a consultas e exames.
Reunimos algumas dicas para ajudar sua clínica a ficar de olho na sinistralidade e ajudar na sua redução:
- Promova ações de saúde e bem-estar por meio de campanhas de conscientização;
- Incentive a realização de exames preventivos periódicos;
- Invista em ferramentas de gestão para levantar estatísticas sobre seus pacientes;
- Monitore os indicadores de saúde de seus clientes para tomar melhores decisões;
- Identifique comportamentos fora do comum, como pedido de exames em excesso;
- Monitore a prestação de serviços para avaliar a qualidade da assistência;
- Implemente um sistema de auditoria em saúde para apurar dados e melhorias.
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Perguntas frequentes:
O que é sinistralidade?
A sinistralidade é um índice aplicado aos planos de saúde que mensura a relação entre o custo para um procedimento e o valor pago. Ela é calculada a cada atendimento.
Como calcular o índice de sinistralidade?
A sinistralidade é calculada dividindo os custos anuais dos sinistros dos colaboradores pelo valor pago à operadora de saúde. Deste índice, multiplicam-se 100.
Como reduzir a sinistralidade?
A maioria das ações para redução da sinistralidade estão relacionadas à prevenção de doenças e incentivo à vida saudável.
