Veja exemplos práticos de como fazer uma boa anamnese!

O que é anamnese?

A anamnese é uma entrevista conduzida pelo médico em consultório com o objetivo de identificar os sintomas do paciente e chegar ao diagnóstico de uma doença. 

À medida que contribui para encontrar o método que seja mais eficaz para o seu paciente, é a base para o diagnóstico, por essa razão ela é tão importante!

 O termo “anamnese” se origina de “ana = trazer de volta”, “recordar” e “mnese” = “memória”. Significa, em suma, trazer de volta à mente os fatos relacionados com a pessoa e suas manifestações de doença.

De acordo com a pesquisadora Paula Martins Balduino, a anamnese tem como objetivo alcançar uma boa relação entre médico e paciente, que objetiva o vínculo, a adesão ao tratamento, a confiança e maior fidedignidade das informações prestadas pelo paciente. 

Nesse sentido, é indispensável que, durante o atendimento, você siga esse passo a passo:

1. Crie um diálogo aberto e franco com o seu paciente;
2. Esteja disposto a ouvi-lo, deixe que o seu paciente conte tudo e não esconda nada!
3. Interrompa-o o mínimo possível;
4. Mostre que está interessado não só na doença em si, isso é fundamental para um atendimento mais humano;
5. Seja profissional, tenha controle emocional, dignidade e a confiabilidade do sigilo das informações compartilhadas

Qual a importância da anamnese para a relação médico-paciente?

De acordo com uma pesquisa desenvolvida no curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), “a perspectiva da pessoa abre novas possibilidades de interação e traz o benefício do exercício de uma prática médica mais humanizada”.

Não é novidade, entretanto, que a entrevista clínica é o primeiro contato entre médico e paciente, estabelecendo-se, então, uma relação de proximidade. Mais do que isso, a humanização do atendimento já começa na anamnese do paciente. 

É por isso que a anamnese é uma parte fundamental não só no exame clínico, como também na construção da relação médico-paciente.

Isso porque, além do exame físico, o médico realiza uma série de perguntas pessoais em busca de construir o histórico do paciente.

A partir disso, o médico colhe as informações relevantes, para encontrar a melhor conduta terapêutica.

Quais as etapas da anamnese?

A anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, de acordo com o que se quer descobrir. Conheça alguns deles!

1. Identificação do paciente:

Identifique seu paciente a partir de informações triviais, como:  nome, idade e a data de nascimento, o peso, altura etc.

2. Queixa principal (QP):

A Queixa Principal (QP) é o momento para perguntar ao paciente o motivo dele ter procurado ajuda médica, isso significa que o médico precisa extrair do paciente o motivo principal da sua presença no consultório.

Você pode usar a pergunta mais clássica: “como posso te ajudar?” ou “o que você está sentindo?”, além de poder personalizá-las de acordo com as suas necessidades.

Registre as queixas do paciente, com as mesmas palavras utilizadas por ele,  ou seja, nada de termos técnicos.

3. Histórico de doença atual (HDA):

Depois de anotar a queixa principal do paciente, este é o momento de registrá-la usando os termos técnicos da sua área, pois o histórico de doença atual (HDA) é a parte mais importante da sua anamnese.

Assim, você descreve a doença do paciente, garantindo que nada se perca, portanto, tenha atenção a tudo o que ele disser no consultório.

• Cronologia: quando foi o início? Como começou?
• Localização corporal: qual é a origem do relato? E o grau de profundidade?
• Qualidade: quais são as sensações? O aspecto físico do fenômeno?
• Quantidade: com que frequência ocorrem os sintomas? Qual a duração?
• Circunstâncias: Existe alguma condição externa que possa influenciar?
• Fatores agravantes ou atenuantes: existe alguma situação que possa desencadear esses sintomas? (atividades, elementos, drogas etc.).
• Manifestações associadas: há algum sintoma ou informação que você julga importante associar a etiologia da queixa principal? (por exemplo, capacidade de trabalho, perda de peso, febre etc).

Afinal, a anamnese é a base para um diagnóstico rápido e assertivo para que o paciente inicie o tratamento com muito mais rapidez e eficiência.

Registre a HDA em ordem cronológica e descreva a doença detalhadamente, lembre-se que quanto mais detalhes, melhor!

4. História Patológica Pregressa (HPP):

A História Patológica Pregressa (HPP) do paciente também é um item que deve constar na sua anamnese.  Reúna dados sobre o histórico de saúde do paciente, por exemplo, se o paciente é hipertenso, diabético, usa medicamento de uso continuado, etc. 

5. Alergias:

Este item não pode faltar na sua anamnese, pois, dependendo do tipo de alergia, há grande influência no uso de medicamentos, afetando diretamente o tratamento do paciente.

6. Hábitos de vida

Os hábitos de vida também devem constar em uma boa anamnese. O tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo são hábitos que podem podem influenciar no surgimento de determinadas doenças. Portanto, não podem faltar!

7. Histórico Familiar

Entenda o histórico familiar do paciente, pois as doenças muitas vezes associam-se doenças à carga genética. Sendo assim, esta etapa é o momento de saber quais doenças os familiares do seu paciente têm ou já tiveram.

Como fazer uma boa anamnese?

Esse é aquele momento que você conversa com o seu paciente e entende as razões pelas quais ele decidiu procurar a sua ajuda.

O médico, no entanto, deve ser capaz de fazer uma anamnese que seja abrangente, refletindo sobre o impacto das questões e sobre a qualidade da relação com o paciente.

Para fazer uma boa anamnese, você precisa estar preparado para a entrevista. Tenha um roteiro para captar as informações mais importantes do paciente. 

Entretanto, a entrevista não é apenas uma etapa técnica do atendimento. Ela é também uma interação humana sujeita a mal entendidos e erros de interpretação.

Portanto, é preciso estar atento também a estes aspectos na elaboração da anamnese. 

Confira a seguir algumas dicas para te ajudar tanto na parte técnica quanto na parte subjetiva desse processo:

Analise os parâmetros clínicos

Os parâmetros clínicos são obtidos geralmente na triagem, ou seja, antes da consulta, e auxiliam o médico a compreender melhor a queixa do paciente. 

Por isso, fique atento às etapas de: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

A seguir explicamos o detalhe de cada uma delas. 

1. Inspeção: Ao olhar para o paciente identifique quaisquer mudanças que podem indicar ou sugerir patologias.
2. Palpação: Com o tato, você vai identificar alterações no paciente.
3. Percussão: Para identificar alterações por meio de sons, faça o uso de pequenos “golpes”, visto que cada estrutura do corpo emite um som próprio.
4. Ausculta: esta etapa se assemelha a percussão, no entanto, é utilizado um dispositivo médico para isso, como o estetoscópio, por exemplo.

Ao conseguir esses dados, é imprescindível investigar o histórico clínico do paciente. Nesse sentido, é importante questionar tudo o que seja relevante para o caso clínico apresentado. 

Investigue o histórico do paciente

Esse é o momento ideal para questionar o seu paciente sobre o uso de medicamentos, hábitos de vida, e até mesmo produtos utilizados que foram, ou não prescritos.

Assim, você identifica se o paciente costuma aderir ao tratamento, se algum medicamento de uso controlado pode interferir no tratamento e assim por diante.

Não se esqueça, ainda, do histórico familiar do paciente, é extremamente importante para a análise clínica. 

Interprete a comunicação verbal e não verbal do paciente

Por muitas vezes você vai se deparar com um paciente que descreve seus sintomas, mas o seu comportamento contradiz o seu relato.

Sendo assim, a linguagem não verbal é interpretada por gestos e atitudes do paciente. 

Portanto, avalie se o paciente desvia o olhar enquanto fala, ou se está muito na defensiva, pois pode ser um sinal de que algo não está bem!

Não faça julgamentos

Apesar de ser importante analisar outros aspectos do comportamento do paciente para verificar se seu relato é coerente, tenha cuidado para não fazer julgamentos de valor.

Quando estamos julgando uma pessoa é muito difícil não deixar isso transparecer. E isso pode interferir negativamente na relação médico-paciente.

Isto é, o paciente pode não se sentir confortável em revelar todos os detalhes que seriam importante para o diagnóstico, com receio de ser julgado pelo médico.

Portanto, conduza a entrevista focando nos fatos, evitando fazer perguntas sobre as motivações do paciente.

Converse com o paciente

É o momento ideal para você explicar detalhadamente ao seu paciente porque solicitou determinado exame, como também sanar todas as dúvidas que ele apresente.

Vale lembrar aqui que não é muito recomendado deixar que o seu paciente saia do consultório com dúvidas, pois isso pode impactar negativamente a aderência ao tratamento. 

Oriente o paciente e explique o diagnóstico

Esta etapa vem logo após a realização de exames. Nesse momento, o médico já reuniu as informações necessárias para chegar ao diagnóstico do paciente. 

Assim, por meio do diagnóstico correto, o médico está pronto para orientar o paciente sobre a melhor conduta terapêutica, capaz de aliviar o sofrimento do paciente. 

Por isso, deve ser bem explicado para o mais interessado: o próprio paciente.

Dessa forma, essa prática coloca o paciente como protagonista do seu processo de cura e humaniza o atendimento em saúde. 

Elabore um bom roteiro de anamnese

Além disso, use o modelo de roteiro de anamnese criado pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) para deixar a entrevista com o paciente mais confortável e humana. 

Decidiu-se incluir no roteiro de anamnese da ESCS temas relativos a perspectivas do paciente: 

(a) repercussões da doença sobre a vida, família e trabalho; 

(b) experiências semelhantes vivenciadas pelo paciente ou por pessoas próximas;

(c) conselhos recebidos para lidar com a doença;

(d) medidas tomadas pelo paciente para lidar com a doença;

(e) principais preocupações atuais;

(f) a que atribui a doença (causas);

(g) como se sente com relação à doença;

(h) percepções sobre o tratamento: dificuldades e benefícios;

(i) percepções sobre o médico, a equipe de saúde e o atendimento;

(j) dúvidas ou assuntos que o paciente julgar relevantes.

Seja conciso nas anotações

Anote as informações mais importantes de forma resumida. Afinal, você deve prestar o máximo de atenção ao paciente.

Se você passar a entrevista toda anotando informações, o paciente pode se sentir desconfortável e deixar de falar algo importante.

Por isso, é preciso desenvolver a habilidade de escrever de forma concisa, extraindo apenas o essencial do relato do paciente.

Exemplos de anamneses prontas para você se inspirar!

Confira a seguir um exemplo de anamneses no formato de formulário e outra preenchida por extenso:

Exemplo: formulário de anamnese

1. Identificação: Nome, data de nascimento, idade, sexo, raça, estado civil, naturalidade, residência, profissão:
2. Queixa principal:
3. Histórico de doença atual:
4. História Patológica Pregressa:
5. Hábitos de vida:
6. Histórico familiar:

Exemplo: anamnese preenchida por extenso

Confira o exemplo de uma anamnese preenchida para um paciente fictício:

Identificação e queixa principal

João, 34 anos, sexo masculino, caucasiano, jornalista, apresentou-se à clínica com a queixa principal de insônia. O paciente relata que tem dificuldade em iniciar e manter o sono. Relata ainda sonolência durante o dia no turno em que trabalha. 

Histórico da doença atual

Segundo ele, os sintomas começaram há três semanas com a dificuldade para dormir. Depois de quatro dias passou a sentir sonolência durante o trabalho.

História patológica pregressa

O paciente relata que já apresentou quadros de ansiedade no início do ano.

Hábitos de vida

Nega tabagismo e o consumo de bebidas alcoólicas, mas afirma que toma muito café durante o trabalho. Não faz nenhuma atividade física.

Histórico familiar

Pai com diagnóstico de ansiedade e depressão em fase de tratamento. 

Como fazer a anamnese em um software médico?

Se você já utiliza um software de gestão médica, o processo é bem mais simples. 

Você só precisa montar a ficha de anamnese de acordo com o que quer extrair do paciente, ou seja, só as informações realmente relevantes.

Assim, você configura um modelo de anamnese que o software irá apresentar com o formato de campos a serem preenchidos.

Dessa forma, você pode conversar com o paciente de forma natural fazendo as perguntas conforme a conversa avança.

Por exemplo, para a Queixa Principal (QP) use perguntas como: “o que trouxe o senhor/a senhora até aqui?”; “como posso te ajudar?”, “conte-me o que está acontecendo?” e coloque o relato do paciente entre aspas.

Na História Patológica Pregressa (HPP), você conta uma história, por exemplo, “paciente chegou ao consultório com dor de cabeça e febre alta, relatando dor no peito ao tossir…”, esta etapa se assemelha ao storytelling, não é mesmo?

Bônus: principais dúvidas sobre anamnese

Por que perguntar o estado civil do paciente?

A informação pode ser útil para descobrir se existe algum problema de natureza psicológica que possa interferir no quadro clínico do paciente.

Qual a relevância das informações sobre sexo e cor da pele na anamnese?

Alguns problemas de saúde possuem mais incidência em gênero do que no outro. A cor da pele também é relevante, pois determinadas doenças são mais comuns em pessoas dependendo da raça.

O câncer de pele, por exemplo, atinge mais pessoas de pele branca. Enquanto que a displasia fibrosa ocorre com mais frequência em indivíduos de pele negra.

O que a profissão da pessoa pode dizer sobre sua saúde?

Algumas profissões podem contribuir para o desenvolvimento de doenças específicas. Tanto pela exposição a riscos ambientais como pela própria natureza do trabalho. 

Ou seja, trabalhos que envolvam esforço por tarefas repetitivas ou pelo nível de estresse associado à atividade. 

Desse modo, algumas hipóteses de diagnósticos podem ser levantadas com base no tipo de serviço que o pacientes realiza.

Qual o impacto da procedência do paciente na anamnese?

Da mesma forma que a profissão, alguns ambientes estão associados a riscos específicos. 

Saber que o paciente fez uma viagem recente para uma cidade onde existe alguma doença endêmica ou ainda áreas de epidemia.

Esta informação pode levantar suspeitas de doenças que não seriam consideradas sem ela.

Como registrar a queixa principal do paciente?

Ela deve ser transcrita de acordo com as próprias palavras que o paciente usou para descrever os seus sintomas. 

Isto é importante para que o médico não seja induzido a um diagnóstico por influência de termos técnicos.

Como conduzir a entrevista sobre o histórico da doença atual?

Deve-se fazer perguntas que estimulem o paciente a detalhar não só o início dos primeiros sintomas, mas como eles se desenvolveram ao longo do tempo. 

Por isso, é importante deixar o paciente à vontade para narrar o progresso da doença fazendo perguntas pontuais sobre as regiões do corpo em que ele sentiu as dores e como elas começaram.

Qual a importância da história patológica pregressa?

Ela é importante para prescrever um tratamento que não prejudique o bem estar do paciente, pois alguns tratamentos não são recomendados para pacientes que tiveram determinadas doenças anteriormente.

Além disso, pode ser que alguma doença anterior não tenha sido diagnosticada corretamente e seja a origem do quadro clínico atual do paciente.

Por que investigar os hábitos de vida do paciente?

Os hábitos do paciente são fundamentais para elaborar o diagnóstico. 

Comportamentos nocivos como má alimentação, tabagismo, consumo exagerado de álcool e outras drogas são importantes para fundamentar o prognóstico.

Esperamos que essas dicas sejam úteis para a rotina médica em consultório!

Veja também:

O que deve constar no processo de anamnese e como melhorá-lo?

Como aplicar e conduzir a anamnese farmacêutica?

Como criar um roteiro e aplicar a anamnese psiquiátrica?