como fazer uma anamnese

Veja exemplos práticos de como fazer uma boa anamnese!

A anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, portanto, para não errar na hora de fazer uma boa anamnese, reúna tudo o que se precisa saber sobre o seu paciente em um único lugar, mantendo o foco em: Queixa Principal (QP), Histórico familiar e nas patologias pregressas.

A anamnese faz parte da rotina de clínicas e consultórios e saber como fazê-la pode gerar algumas dúvidas. Se este é o seu caso, veio ao post certo! Continue a leitura e descubra! 

A anamnese está presente no dia a dia dos profissionais de saúde e faz parte do exame clínico. Por isso, saber como fazer uma boa anamnese é indispensável para o diagnóstico correto, além de se chegar ao melhor tratamento bem mais rápido.

Antes de qualquer coisa, você não pode se esquecer de que a anamnese é a base para  o diagnóstico, por essa razão ela é tão importante, pois, à medida que contribui para encontrar o método que seja mais eficaz para o seu paciente, reflete a agilidade já citada.

Mas, o que é necessário para colher essas informações tão importantes? A princípio, durante a conversa em consultório, o médico precisa ouvir atentamente as queixas dos seus pacientes, registrá-las, descobrir sobre o histórico familiar, patologias pregressas, entre outras.

Se você quer começar a pôr em prática exemplos de anamneses funcionais e fáceis de aplicar na sua rotina, continue a leitura! Vamos lá?! 😄

Como fazer uma boa anamnese?

Resumidamente, a anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, de acordo com o que se quer descobrir. Conheça alguns deles! 

1. Identificação do paciente:

A identificação é o primeiro passo para a construção de uma anamnese, como o nome já diz, é a identificação do paciente, ou seja, seu nome, idade e a data de nascimento, o peso, altura, etc.

Se você já conta com algum sistema médico automatizado, essas informações serão preenchidas automaticamente direto do cadastro do paciente.

2. Queixa principal (QP): 

A Queixa Principal (QP) é o momento para perguntar ao paciente o motivo dele ter procurado ajuda médica, isso significa que o médico precisa extrair do paciente o motivo principal da sua presença no consultório. 

Você pode usar a pergunta mais clássica: “como posso te ajudar?” ou “o que você está sentindo?”, além de poder personalizá-las de acordo com as suas necessidades.

Vale lembrar-se que, nesse processo, você registra a queixa do paciente com as mesmas palavras que ele usou, ou seja, nada de termos técnicos, apenas transcreva o que o paciente disse.

3. Histórico de doença atual (HDA):

Depois de anotar a queixa principal do paciente, este é o momento de registrá-la usando os termos técnicos da sua área, pois o histórico de doença atual (HDA) é a parte mais importante da sua anamnese.

Isso significa que você irá descrever a doença do paciente, portanto, acima de tudo, tenha atenção a tudo o que ele disser no consultório, já que a anamnese é a base para um diagnóstico rápido e assertivo para o paciente iniciar o tratamento com mais rapidez e eficiência.

💡 Uma dica: lembre-se de que a HDA deverá ser registrada em ordem cronológica, ou seja, você precisa registrar desde o momento que começou os primeiros sintomas, mas, não se esqueça de descrever a doença, quanto mais detalhes, melhor!

4. História Patológica Pregressa (HPP): 

A História Patológica Pregressa (HPP) do paciente também é um item que deve constar na sua anamnese. Logo, reunir dados sobre o histórico de saúde do paciente é essencial para fazer uma boa anamnese. 

Por exemplo, se o paciente é hipertenso e/ou diabético, se faz uso de algum medicamento de uso continuado, como anticoncepcional ou antidepressivos.

5. Alergias:

Este item não pode faltar na sua anamnese, afinal, é um elemento indispensável, pois, dependendo do tipo de alergia, influencia no uso de medicamentos, afetando diretamente o tratamento do paciente.

6. Hábitos de vida 

Os hábitos de vida também devem constar em uma boa anamnese. O tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo são hábitos que podem podem influenciar no surgimento de determinadas doenças. Portanto, não podem faltar!

7. Histórico Familiar

Como você já deve saber, muitas doenças são associadas a carga genética, por isso, entender o histórico familiar do paciente contribui para uma boa anamnese.

Dessa maneira, esta etapa é o momento de saber quais doenças os familiares do seu paciente têm ou já tiveram.

Qual a importância da anamnese em clínicas médicas?

Não é novidade, entretanto, que a entrevista clínica é o primeiro contato entre médico e paciente, estabelecendo-se, então, uma relação de proximidade.

Pensando nisso, a anamnese é uma parte fundamental no exame clínico, visto que, além do exame físico, o médico realiza uma série de perguntas pessoais em busca de construir o histórico do paciente.

Como dito acima, a anamnese médica é fundamental para embasar o diagnóstico médico e para encontrar a melhor conduta terapêutica para o paciente, assim sendo, é tão importante utilizá-la em suas consultas!

A partir dessa conversa inicial, o médico colhe dados e informações relevantes do seu paciente, para que, no momento certo, esses dados sejam cruciais para essa conduta terapêutica. 

Exemplos de como fazer uma anamnese médica para você se inspirar!

Se você já utiliza um software de gestão médica, o processo é bem mais simples, você só precisa montar a ficha de anamnese de acordo com o que quer extrair do paciente, ou seja, as informações que sejam realmente relevantes.

Para a Queixa Principal (QP) use perguntas como: “o que trouxe o senhor/a senhora até aqui?”; “como posso te ajudar?”, “Conte-me o que está acontecendo?” e coloque o relato do paciente entre aspas.

Na História Patológica Pregressa (HPP), você conta uma história, por exemplo, “paciente chegou ao consultório com dor de cabeça e febre alta, relatando dor no peito ao tossir…”, esta etapa se assemelha ao storytelling, não é mesmo? 🤭

Essas são algumas dicas para aplicar na sua rotina médica em consultório!

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  2. Como ter pacientes satisfeitos em clínicas?
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Perguntas Frequentes:

O que é a anamnese?

A anamnese é uma entrevista realizada pelo médico com o seu paciente durante a consulta em consultório, em que são realizadas perguntas específicas para se chegar ao diagnóstico de uma doença.

Para que serve a anamnese?

A anamnese é o primeiro contato entre médico e paciente, aliada ao exame físico, a anamnese serve para ajudar o médico a encontrar o diagnóstico correto para o paciente.

Qual a importância da anamnese?

A anamnese é uma etapa muito importante durante o exame clínico e serve como base principal para o diagnóstico médico.