Uma boa anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, portanto, reúna tudo o que se precisa saber sobre o seu paciente num único lugar, mantendo o foco em: queixa principal (QP), Histórico familiar e nas patologias pregressas.
Se você está em busca de dicas práticas de como fazer uma boa anamnese a partir da perspectiva do paciente, temos uma ótima notícia: você está no lugar certo!
Já vamos avisando que criar um roteiro de anamnese não é tarefa simples e requer dedicação total do profissional de saúde.
Pensando nisso, para tornar a sua jornada muito mais tranquila, separamos neste post um guia completíssimo de com exemplos de anamneses funcionais e fáceis de aplicar na sua rotina, continue a leitura!
Vamos lá?
O que é anamnese?
A anamnese é uma entrevista conduzida pelo médico em consultório com o objetivo de identificar os sintomas do paciente e chegar ao diagnóstico de uma doença.
À medida que contribui para encontrar o método que seja mais eficaz para o seu paciente, é a base para o diagnóstico, por essa razão ela é tão importante!
O termo “anamnese” se origina de “ana = trazer de volta”, “recordar” e “mnese” = “memória”. Significa, em suma, trazer de volta à mente os fatos relacionados com a pessoa e suas manifestações de doença.
De acordo com a pesquisadora Paula Martins Balduino, a anamnese tem como objetivo alcançar uma boa relação entre médico e paciente, que objetiva o vínculo, a adesão ao tratamento, a confiança e maior fidedignidade das informações prestadas pelo paciente.
Nesse sentido, é indispensável que, durante o atendimento, você siga esse passo a passo:
Primeiro passo: Crie um diálogo aberto e franco com o seu paciente;
Segundo passo: Esteja disposto a ouvi-lo, deixe que o seu paciente conte tudo e não esconda nada!
Terceiro passo: Interrompa-o o mínimo possível;
Quarto passo: Mostre que está interessado não só na doença em si, isso é fundamental para um atendimento mais humano;
Quinto passo: Seja profissional, tenha controle emocional, dignidade e a confiabilidade do sigilo das informações que o seu paciente compartilhou.
Qual a importância da anamnese para a relação médico-paciente?
De acordo com uma pesquisa desenvolvida no curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), “a perspectiva da pessoa abre novas possibilidades de interação e traz o benefício do exercício de uma prática médica mais humanizada”.
Não é novidade, entretanto, que a entrevista clínica é o primeiro contato entre médico e paciente, estabelecendo-se, então, uma relação de proximidade. Mais do que isso, a humanização do atendimento já começa na anamnese do paciente.
É por isso que a anamnese é uma parte fundamental não só no exame clínico, como também na construção da relação médico-paciente.
Isso porque, além do exame físico, o médico realiza uma série de perguntas pessoais em busca de construir o histórico do paciente.
A partir dessa conversa inicial, o médico colhe dados e informações relevantes do seu paciente, para que, no momento certo, esses dados sejam cruciais para encontrar a melhor conduta terapêutica.
Quais as etapas da anamnese?
A anamnese é composta por alguns elementos indispensáveis, de acordo com o que se quer descobrir. Conheça alguns deles!
1. Identificação do paciente:
A identificação é o primeiro passo para a construção de uma anamnese, como o nome já diz, é a identificação do paciente, ou seja, seu nome, idade e a data de nascimento, o peso, altura etc.
Se você já conta com algum sistema médico automatizado, essas informações serão preenchidas automaticamente direto do cadastro do paciente.
2. Queixa principal (QP):
A Queixa Principal (QP) é o momento para perguntar ao paciente o motivo dele ter procurado ajuda médica, isso significa que o médico precisa extrair do paciente o motivo principal da sua presença no consultório.
Você pode usar a pergunta mais clássica: “como posso te ajudar?” ou “o que você está sentindo?”, além de poder personalizá-las de acordo com as suas necessidades.
Vale lembrar que, nesse processo, você registra a queixa do paciente com as mesmas palavras que ele usou, ou seja, nada de termos técnicos, apenas transcreva o que o paciente disse.
3. Histórico de doença atual (HDA):
Depois de anotar a queixa principal do paciente, este é o momento de registrá-la usando os termos técnicos da sua área, pois o histórico de doença atual (HDA) é a parte mais importante da sua anamnese.
Assim, você descreve a doença do paciente, garantindo que nada se perca, portanto, tenha atenção a tudo o que ele disser no consultório.
- Cronologia: quando foi o início? Como começou?
- Localização corporal: qual é a origem do relato? E o grau de profundidade?
- Qualidade: quais são as sensações? O aspecto físico do fenômeno?
- Quantidade: com que frequência ocorre os sintomas? Qual a duração?
- Circunstâncias: existe alguma condição externa que possa influenciar?
- Fatores agravantes ou atenuantes: existe alguma situação que possa desencadear esses sintomas? (atividades, elementos, drogas etc.).
- Manifestações associadas: há algum sintoma ou informação que você julga importante associar a etiologia da queixa principal? (por exemplo, capacidade de trabalho, perda de peso, febre etc).
Afinal, a anamnese é a base para um diagnóstico rápido e assertivo para que o paciente inicie o tratamento com muito mais rapidez e eficiência.
Uma dica: lembre-se de que a HDA deverá ser registrada em ordem cronológica, isto é, você precisa registrar desde o momento que começou os primeiros sintomas, mas, não se esqueça de descrever a doença, quanto mais detalhes, melhor!
4. História Patológica Pregressa (HPP):
A História Patológica Pregressa (HPP) do paciente também é um item que deve constar na sua anamnese. Logo, reunir dados sobre o histórico de saúde do paciente é essencial para fazer uma boa anamnese.
Por exemplo, se o paciente é hipertenso e/ou diabético, se faz uso de algum medicamento de uso continuado, como o anticoncepcional ou antidepressivos. Como também se ele possui algum hábito (fumo, álcool, sono, hábitos alimentares).
5. Alergias:
Este item não pode faltar na sua anamnese, pois, dependendo do tipo de alergia, há grande influência no uso de medicamentos, afetando diretamente o tratamento do paciente.
6. Hábitos de vida
Os hábitos de vida também devem constar em uma boa anamnese. O tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo são hábitos que podem podem influenciar no surgimento de determinadas doenças. Portanto, não podem faltar!
7. Histórico Familiar
Como você já deve saber, muitas doenças são associadas a carga genética, por isso, entender o histórico familiar do paciente contribui para a construção de uma boa anamnese.
Sendo assim, esta etapa é o momento de saber quais doenças os familiares do seu paciente têm ou já tiveram.
Como é feita a anamnese?
Esse é aquele momento que você conversa com o seu paciente e entende as razões pelas quais ele decidiu procurar a sua ajuda.
O médico, no entanto, deve ser capaz de fazer uma anamnese que seja abrangente, refletindo sobre o impacto das questões e sobre a qualidade da relação com o paciente.
Análise de parâmetros clínicos:
Os parâmetros clínicos são obtidos geralmente na triagem, ou seja, antes da consulta, e auxiliam o médico a compreender melhor a queixa do paciente.
Por isso, fique atento a etapa de: : inspeção, palpação, percussão e ausculta.
A seguir explicamos o detalhe de cada uma delas.
- Inspeção: Ao olhar para o paciente identifique quaisquer mudanças que podem indicar ou sugerir patologias.
- Palpação: Com o tato, você vai identificar alterações no paciente.
- Percussão: Para identificar alterações por meio de sons, faça o uso de pequenos “golpes”, visto que cada estrutura do corpo emite um som próprio.
- Ausculta: esta etapa se assemelha a percussão, no entanto, é utilizado um dispositivo médico para isso, como o estetoscópio, por exemplo.
Ao conseguir esses dados, é imprescindível investigar o histórico clínico do paciente. Nesse sentido, é importante questionar tudo o que seja relevante para o caso clínico apresentado.
Investigação de histórico:
Esse é o momento ideal para questionar o seu paciente sobre o uso de medicamentos, hábitos de vida, e até mesmo produtos utilizados que foram, ou não prescritos.
Assim, você identifica se o paciente costuma aderir ao tratamento, se algum medicamento de uso controlado pode interferir no tratamento e assim por diante.
Não se esqueça, ainda, do histórico familiar do paciente, é extremamente importante para a análise clínica.
Interpretação verbal e não verbal do paciente
Por muitas vezes você vai se deparar com um paciente que descreve seus sintomas, mas que, se analisarmos seu comportamento, contradiz o seu relato.
Sendo assim, a linguagem não verbal é interpretada por gestos e atitudes do paciente. Portanto, avalie se o paciente desvia o olhar enquanto fala, ou se está muito na defensiva, pois pode ser um sinal de que algo não está bem!
Conversa com o paciente:
É o momento ideal para você explicar detalhadamente ao seu paciente porque solicitou determinado exame, como também sanar todas as dúvidas que ele apresente.
Vale lembrar aqui que não é muito recomendado deixar que o seu paciente saia do consultório com dúvidas, pois isso pode impactar negativamente a aderência ao tratamento.
Orientação e diagnóstico:
Esta etapa vem logo após a realização de exames. Nesse momento, o médico já reuniu as informações necessárias para chegar ao diagnóstico do paciente.
Por meio do diagnóstico correto, o médico está pronto para orientar o paciente sobre a melhor conduta terapêutica, capaz de aliviar o sofrimento do paciente. Por isso, deve ser bem explicado para o mais interessado: o próprio paciente.
Essa prática coloca o paciente como protagonista do seu processo de cura e humaniza o atendimento em saúde.
Elaboração do roteiro de anamnese
Além disso, use o modelo de roteiro de anamnese criado pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) para deixar a entrevista com o paciente mais confortável e humana.
Decidiu-se incluir no roteiro de anamnese da ESCS temas relativos a perspectivas do paciente:
(a) repercussões da doença sobre a vida, família e trabalho;
(b) experiências semelhantes vivenciadas pelo paciente ou por pessoas próximas;
(c) conselhos recebidos para lidar com a doença;
(d) medidas tomadas pelo paciente para lidar com a doença;
(e) principais preocupações atuais;
(f) a que atribui a doença (causas);
(g) como se sente com relação à doença;
(h) percepções sobre o tratamento: dificuldades e benefícios;
(i) percepções sobre o médico, a equipe de saúde e o atendimento;
(j) dúvidas ou assuntos que o paciente julgar relevantes.
Exemplos de anamneses prontas para você se inspirar!
Se você já utiliza um software de gestão médica, o processo é bem mais simples, você só precisa montar a ficha de anamnese de acordo com o que quer extrair do paciente, ou seja, só as informações realmente relevantes.
Para a Queixa Principal (QP) use perguntas como: “o que trouxe o senhor/a senhora até aqui?”; “como posso te ajudar?”, “Conte-me o que está acontecendo?” e coloque o relato do paciente entre aspas.
Na História Patológica Pregressa (HPP), você conta uma história, por exemplo, “paciente chegou ao consultório com dor de cabeça e febre alta, relatando dor no peito ao tossir…”, esta etapa se assemelha ao storytelling, não é mesmo?
Essas são algumas dicas para aplicar na sua rotina médica em consultório!
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Perguntas Frequentes:
O que é a anamnese do paciente?
A anamnese é uma entrevista realizada pelo médico com o seu paciente durante a consulta em consultório, em que são realizadas perguntas específicas para se chegar ao diagnóstico de uma doença.
Para que serve a anamnese?
A anamnese é o primeiro contato entre médico e paciente, aliada ao exame físico, a anamnese serve para ajudar o médico a encontrar o diagnóstico correto para o paciente.
Qual a importância da anamnese?
A anamnese é uma etapa muito importante durante o exame clínico e serve como base principal para o diagnóstico médico.
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