O que deve constar no processo de anamnese e como melhorá-lo?

O processo de anamnese é o principal instrumento para formular um diagnóstico eficaz. Por isso, é importante aperfeiçoá-lo constantemente.

Em geral, os médicos ficam melhores nas entrevistas com o tempo de experiência. Contudo, existem algumas dicas que você pode implementar para melhorar essa prática agora mesmo.

Neste texto, vamos mostrar:

• O que precisa constar em uma anamnese;
• Quais erros você precisa evitar; 
• O que fazer para melhorar esse processo em sua clínica.

Confira!

Qual é a importância de um bom processo de anamnese?

Um bom processo de anamnese é importante para que o paciente descreva suas queixas com precisão. 

Afinal, a maioria dos diagnósticos é obtida quando o médico consegue elaborar um documento com riqueza de informações sobre seus pacientes.

Contudo, isso só ocorre na medida em que o profissional consegue criar as condições para que o paciente se sinta confortável em falar.

Vale ressaltar que todas as informações que os pacientes fornecem para o médico possuem duas conotações: uma cognitiva e outra emocional.

Um bom processo de anamnese garante que o profissional identifique os elementos não verbais da comunicação para extrair informações mais completas.

O objetivo é reunir dados sobre o paciente que ajudem o médico a entender as suas crenças, atitudes e necessidades diante do seu quadro clínico.

Além disso, um bom processo de anamnese é fundamental para a relação médico/paciente. Isso porque é nesse momento em que o profissional demonstra a sua disponibilidade em ajudar. 

Assim, uma anamnese bem feita considera não somente o tratamento da enfermidade, mas também seu aspecto emocional.

O que deve constar em um processo de anamnese?

Para responder a essa pergunta, vamos elencar as etapas do processo de anamnese. Iremos observar os elementos que precisam estar presentes em cada uma das fases:

Antes da entrevista

Assim que o paciente entra na sala de consulta, o médico já deve observar as informações visuais do paciente, como: 

• Roupas;
• Postura;
• Higiene pessoal;
• Constituição física;
• Gestos e linguagem corporal.

Esses elementos ajudam o profissional a ter uma ideia sobre quem é o seu paciente, além de fornecer pistas sobre sua condição de saúde.

Identificação do paciente

Na abertura da anamnese, o médico identifica o paciente com nome completo, data de nascimento, idade, etc.

Queixa principal

Em seguida, é preciso perguntar o motivo que levou o paciente a marcar a consulta, ou seja, qual a sua queixa principal. 

Essa parte pode ser conduzida de forma natural, com perguntas como: “Como tem passado?” ou “Qual o motivo da sua visita aqui hoje?”, etc.

Lembre-se do seguinte: nem sempre você vai conseguir obter as respostas de forma linear, de acordo com um roteiro de anamnese. 

Isso porque o paciente pode estar bloqueando algumas informações inconscientemente pelo medo do diagnóstico. 

Assim, não é raro que a resposta para a queixa principal apareça depois que o assunto já mudou.

Histórico da doença atual

Depois de definir a queixa principal, é preciso detalhar os sintomas. Ou seja: quando começaram, em qual parte do corpo eles se manifestam, qual a frequência, e assim por diante.

História patológica pregressa

O processo de anamnese também precisa constar o histórico de doenças prévias do paciente. Esses dados ajudam a definir as hipóteses de diagnósticos.

Hábitos de vida

Outra informação importante de constar na anamnese são os hábitos de vida do paciente.

Ou seja, se ele fuma, faz exercícios, qual seu tipo de alimentação e assim por diante. Esses dados ajudam tanto no diagnóstico, como no aconselhamento para a promoção da saúde.

Histórico familiar

Por fim, é importante questionar o paciente sobre casos de doenças na família. Isso porque o fator genético pode ser um dos fatores de risco para o paciente.

Principais erros no processo de anamnese

Não obter informações suficientes

Um dos erros mais comuns no processo de anamnese é o médico começar a tratar uma enfermidade sem saber o suficiente sobre o estado do paciente. 

Sem investigar detalhadamente os sintomas, não é possível elaborar uma hipótese de diagnóstico coerente. 

Por exemplo, uma dor torácica pode ser de origem esofágica, cardíaca ou osteomuscular. Logo, sem saber qual o órgão envolvido, não há como obter um diagnóstico final.

Fazer perguntas sugestivas ou fechadas

Outro erro que pode gerar diagnósticos errados é fazer perguntas que conduzem a uma resposta específica. 

Neste caso, o médico cai na armadilha do viés de confirmação que é quando a pessoa parte de uma conclusão para buscar evidências. 

Quando o caminho correto seria reunir as evidências para extrair a conclusão delas.

Não olhar para o paciente

Muitas vezes, o médico está tão concentrado em registrar as informações que esquece de olhar o paciente nos olhos enquanto ele fala.

O problema disso é que o médico perde detalhes como as expressões faciais do pacientes, seus gestos, postura, ou seja, todos os elementos que acrescentam significado ao que ele diz.

Além disso, o paciente pode ficar com a impressão de que as anotações do médico são mais importantes do que ele mesmo, o que pode afetar a relação médico-paciente.

Como melhorar o processo de anamnese na sua clínica? 

Ofereça um atendimento humanizado

Uma das formas de melhorar o processo de anamnese é oferecer um atendimento humanizado aos pacientes. 

O que significa, em poucas palavras, tratar a pessoa e não apenas a doença. A humanização do atendimento não é uma técnica, é uma forma de agir e se relacionar com os pacientes.

Isto cria um espaço de acolhimento que estimula o paciente a falar sem medo de se sentir julgado ou repreendido pelo médico.

Utilize a tecnologia

A tecnologia é uma grande aliada para que você consiga registrar as informações corretamente ao mesmo tempo em que olha para o paciente.

Com um formulário eletrônico, por exemplo, você pode fazer ajustes e correções na hora, sem que isso prejudique a legibilidade do documento.

O que não acontece com os formulários em papel, por exemplo. Neles, as correções geram rasuras que dificultam a leitura das informações.

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