3 dicas para evitar glosas médicas na sua clínica!

As glosas médicas estão presentes no dia a dia de clínicas e consultórios e ocorrem quando as operadoras de saúde recusam o pagamento de procedimentos já realizados.

Embora sejam fáceis de identificar, há três tipos de glosas: glosas administrativas, técnicas e lineares. Neste post você aprende a identificá-las e como evitá-las de uma vez por todas. 

Você tem ou já teve problemas com glosas médicas? Tem dores de cabeça com guias glosadas? Este post foi feito para resolver os seus problemas! Saiba mais!

Muitos motivos podem levar o convênio a glosar as suas guias. Mas, você sabe quais são essas razões ou como evitar que aconteçam sem gerar transtornos para a clínica e prejudicar o seu faturamento?

As glosas médicas ocorrem quando, por alguma causa, o convênio não faz o pagamento das guias. Afinal, as operadoras de saúde analisam detalhadamente as cobranças para saber se está tudo correto.

O resultado dessa análise é que vai dizer se a clínica ou consultório vai receber o valor total, se haverá itens que não serão pagos ou até mesmo se a fatura inteira vai ser zerada.

Você sabia que 6% das glosas médicas são causadas por erros administrativos e falta de informações? É o que diz o autor Dario Birolini em seu livro sobre Análise Crítica da Prática Médica.

Mas não se desespere! Com algumas boas práticas e uso da tecnologia a sua clínica pode reduzir as glosas a zero. 

Por isso, neste artigo vamos explicar: 

• O que são as glosas médicas;
• Quais são os tipos de glosas médicas;
• Qual é o impacto das glosas médicas nas clínicas;
• O que pode gerar glosas médicas;
• Como evitar glosas médicas na sua clínica;
• O papel da BI na redução de glosas médicas.

Sem contar nas dicas preciosas que separamos para você! Vamos lá?!

O que são as glosas médicas? 

O termo pode parecer confuso, mas, em poucas palavras, a glosa médica ocorre quando o convênio não paga por alguns procedimentos, exames ou despesas que a clínica teve ao atender seus pacientes. 

Ou seja, elas representam um problema para o faturamento, pois, por divergências na comunicação entre clínicas e convênios, algumas guias podem não ser pagas, afetando e prejudicando a receita do seu negócio. 

Quais são os tipos de glosas médicas?

Um ponto que não podemos nos esquecer é de que as glosas ocorrem, na maioria das vezes, por erros manuais.

Veja a seguir os principais tipos de glosas e como evitá-las:

Glosas administrativas

Esses tipos de glosas estão relacionadas a erros manuais, por isso são bem mais comuns e mais fáceis de solucionar.  Isso pode ocorrer por dificuldades de comunicação entre clínicas e operadoras de saúde.

Também pode acontecer por problemas com a digitação e preenchimento de guias, além de informações sobre as tabelas estarem erradas ou já serem antigas. 

Neste ponto, o convênio pode recusar o pagamento ou realizá-lo de forma parcial e afetar o faturamento da sua clínica!

Outros problemas comuns são:

• Datas incorretas ou fora do prazo;
• Equívocos quanto a códigos, preços e procedimentos;
• Ausência de informações.

Mas esse não é o único tipo de glosas. A seguir, conheça as outras duas formas de ter as suas guias glosadas!

Glosas técnicas

Este tipo de glosa é um pouco mais complicada e a resolução da questão pode ser um pouco mais trabalhosa.

Ela acontece quando há contestação de procedimentos médicos, sendo necessário a avaliação por um auditor técnico. 

Ou seja, o médico pode se esquecer de registrar alguma informação, como deixar de listar um exame ou despesas anexas. Pode ser difícil de acreditar, mas é bem comum!

Outros fatores podem ocasionar esse tipo de glosa:

• Ausência de descrição de alguns procedimentos;
• Falta de detalhamento nos procedimentos listados;
• Problemas com o cadastro dos pacientes, como a carteirinha já vencida.

Glosas Lineares

Este tipo de glosa está ligada às operadoras de saúde e ocorre quando o convênio resolve glosar as guias sem um motivo definido.  

Neste caso, que é pouco comum, você poderá solicitar que a operadora justifique o porquê das guias glosadas.

Qual é o impacto das glosas médicas nas clínicas?

As glosas impactam diretamente no financeiro das clínicas, pois a empresa gasta seus recursos para entregar os serviços, mas não recebe os valores do convênio.

Ainda que algumas glosas possam ser revertidas por meio de um recurso de glosas, esse processo leva tempo até ser concluído.

Com isso, a clínica demora para receber os valores, o que compromete o seu orçamento mensal.

Desse modo, se as glosas são muito recorrentes, a clínica corre o risco de atrasar suas contas e perder dinheiro com multas ou juros.

Outro impacto das glosas é que elas geram mais trabalho para a clínica, pois é necessário avaliar um mesmo processo mais de uma vez. Ou seja, a própria glosa, o recurso de glosa, a réplica e assim por diante.

Algumas clínicas precisam até mesmo montar uma estrutura interna dedicada exclusivamente para a análise dos recursos de glosa. Tudo isso representa gastos desnecessários para a clínica e afeta sua rentabilidade. 

Além disso, as glosas também podem impactar negativamente na imagem da clínica por demonstrar falhas nos fluxos operacionais da instituição.

O que pode gerar glosas médicas?

Em geral, o que mais gera glosas médicas são erros manuais no preenchimento das informações nas guias que são enviadas às operadoras.

No entanto, existem diversos outros fatores que podem gerar as glosas. Confira abaixo, os principais deles de acordo com o tipo:

Administrativas

• Guias preenchidas incorretamente;
• Divergências no cadastro da operadora;
• Preenchimento incompleto da TISS;
• Uso incorreto do beneficiário;
• Beneficiário inadimplente;
• Apresentação das contas fora do prazo;
• Falha operacional na hora da cobrança;
• Dados inconsistentes;
• Desatualização dos contratos e anexos;
• Senhas ou autorizações ausentes;
• Falha na análise da conta do prestador;
• Incompatibilidade nas taxas de comercialização.

Técnicas

• Utilização de materiais especiais sem autorização e sem evidências que justifiquem o seu uso;
• Ausência de autorização para realizar o procedimento;
• Internação com tempo excessivo;
• Falta de comprovação da necessidade de alta tardia;
• Pagamento de diárias após o meio-dia;
• Falta de evidências científicas para os protocolos clínicos;
• Uso de novos medicamentos sem a homologação da ANVISA.

Assim que a operadora identifica algum desses motivos, ela emite uma notificação pelo padrão TISS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui uma tabela em que constam todos os motivos que podem gerar glosas, cada um deles possui um código e uma mensagem padrão.

Como evitar as glosas médicas? 

Ter as suas guias glosadas é uma dor de cabeça que prejudica o faturamento da sua clínica. 

Por isso, listamos três dicas valiosas para evitar as glosas médicas. Continue a leitura!

1. Equipe qualificada

Sabemos o quanto é importante investir na capacitação dos trabalhadores da clínica, afinal, não é só repetir a ação mecanicamente e sim entendê-la por completo. 

Pensando nisso, os colaboradores precisam estar cientes do que é cobrado, o quanto é cobrado e de que forma é cobrado. Isso significa que investir na capacitação da sua equipe é uma vantagem para o seu faturamento por convênio. 

2. Prontuário eletrônico

Não é novidade que o prontuário eletrônico é um grande otimizador no tempo de atendimento, não é mesmo?

Além disso, é uma ferramenta muito útil para evitar as glosas médicas na sua clínica. Quer saber o porquê? 

O fato de ter os dados dos seus pacientes já cadastrados reduz a chance de troca e equívoco nessas informações tão indispensáveis para o preenchimento da guia. 

E, claro, se você não precisar mais se preocupar em preencher guias manualmente e, de quebra, não ter mais perda no seu faturamento, a sua clínica estará em crescimento e consolidação. 

3. Softwares de gestão para clínicas

Assim como o prontuário eletrônico, os sistemas de gestão para clínicas são responsáveis por automatizar o processo de preenchimento das guias para você. 

Um software médico garante a você:

• Controle do número da carteirinha do convênio;
• Dados cadastrais do paciente sempre atualizados;
• Descrição correta de medicamentos e procedimentos.

E o melhor, nenhuma guia será gerada se as informações obrigatórias não estiverem devidamente cadastradas no sistema.

O papel da BI na redução de glosas médicas

O Business Intelligence (BI) é o processo de análise empresarial combinado com a coleta e análise e monitoramento de dados.

Seu papel na redução das glosas médicas é rastrear os motivos que geram glosas em uma instituição de saúde para implementar medidas corretivas.

Os analistas de BI organizam os dados e indicadores das glosas e fazem comparações por operadoras de plano de saúde, períodos, valores compensados e glosados para elaborar um diagnóstico da empresa.

Dessa forma, eles conseguem identificar as falhas operacionais e assim sugerir alterações nos processos com o objetivo de evitar as glosas.

Em virtude da precisão dos relatórios e do monitoramento em tempo real dos indicadores de glosas, o BI é um instrumento poderoso para reduzir esse problema.

Trata-se de uma ótima opção para potencializar a efetividade das auditorias internas da clínica.

Vale ressaltar que a ferramenta auxilia em outros aspectos da gestão clínica, sobretudo como apoio no processo de tomada de decisões.

 3 vantagens de reduzir glosas médicas

1. Redução de custos operacionais

Como já falamos, as glosas médicas aumentam o fluxo de trabalho nas clínicas. Consequentemente, os custos operacionais também aumentam, já que é preciso alocar funcionários para avaliar as diversas etapas do processo.

Ao reduzir a quantidade de glosas, esses custos também diminuem. Assim, os valores que seriam empregados para reverter as glosas podem ser investidos em melhorias na clínica.

2. Garantia de recebimento

Essa é a vantagem mais evidente de se reduzir as glosas, pois elas são justamente o não pagamento das contas.

Por isso, investir em ferramentas e processos que minimizem o surgimento de glosas garante que os serviços prestados pela clínica serão devidamente compensados.

3. Glosa como ferramenta de gestão

Ao reduzir a ocorrência de glosas médicas você passa a encará-las como uma ferramenta de gestão.

Dessa forma, quando surge alguma glosa, você pode utilizar esse momento para aperfeiçoar os processos internos de cobrança, análise e conferência das contas médicas.

Neste texto você conferiu a importância de ter um processo de faturamento bem estruturado para evitar a ocorrência de glosas médicas.

Por isso, vale a pena aprofundar seus conhecimentos sobre esse processo. Pensando nisso, criamos um manual de faturamento para clínicas.

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