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Gestão para clínicas

Tudo o que você precisa saber sobre prontuário eletrônico do paciente

Imagine a facilidade de ter todas as informações dos seus pacientes a um clique de distância, como histórico médico, laudos e tratamentos anteriores.

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) disponibiliza estes dados para os profissionais da sua clínica a qualquer momento, de qualquer lugar.

Além de contar com armazenamento seguro e garantir agilidade ao atendimento, o uso do PEP traz outras vantagens.

Neste artigo, vamos falar sobre o crescimento do prontuário eletrônico no Brasil, como se dá o seu funcionamento na rotina médica e de que modo escolher a melhor ferramenta.

O que é prontuário eletrônico do paciente?

O prontuário eletrônico do paciente (PEP) é a versão digitalizada do modelo tradicional, o antigo prontuário no papel. Um de seus objetivos é gerar economia para clínicas e consultórios, que diminuem o uso de papel e espaço para o armazenamento destes documentos.

A versão eletrônica chega para substituir a física, de papel e caneta. Ela é totalmente online e pode ser preenchida apenas com o auxílio de um computador ou dispositivo móvel que tenha acesso à internet.

Como concentra em um único lugar todos os dados, o prontuário eletrônico do paciente é fundamental na rotina de sua clínica. O PEP te dá acesso rápido a:

  • Agendamentos;
  • Alergias;
  • Medicamentos prescritos;
  • Vacinas;
  • Exames;
  • Laudos;
  • Doenças.

Por todas estas características, o prontuário se tornou indispensável para o atendimento em saúde, segundo resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM).

O PEP é individual e sigiloso, podendo ser acessado pelos profissionais de acordo com as permissões de usuário. Além disso, pode ser utilizado para fins jurídicos, resguardando tanto o paciente como os profissionais que o atenderam.

O uso do PEP em clínicas e consultórios

O prontuário eletrônico é um documento que contribui para a segurança do paciente, pois mantém todas as informações de sintomas e tratamentos registradas.

Mas também é um recurso que responde a aspectos legais, ajudando a comprovar que o profissional realizou os procedimentos mais adequados ao bem-estar da pessoa atendida.

A adesão ao PEP teve um crescimento nos últimos anos, quando entrou em vigor a Lei 13.787/2018, que discorre sobre a digitalização e o uso de informática para este tipo de documento.

Talvez o aumento significativo nos processos judiciais contra erros médicos tenha contribuído para o impulso dessa exigência. Afinal, ele confere mais segurança a todos os envolvidos.

Mas a discussão sobre o prontuário eletrônico do paciente iniciou em 2007, com a criação de critérios pelo CFM. Hoje, o uso obrigatório ajuda a resguardar a empresa, os pacientes e profissionais da saúde. Além disso, facilita o fornecimento de dados para pesquisas.

A medida partiu da ideia de que o PEP é uma solução eficaz e segura para o volume de documentos médicos. A possibilidade de armazenar arquivos por longos períodos, sem risco de perda, também foi fundamental nesta decisão.

A diferença entre prontuário eletrônico e processo manual

As informações registradas no prontuário, seja ele digital ou manual, podem comprovar os cuidados prestados aos pacientes. Os dois tipos têm validade legal, porém o eletrônico é mais versátil.

O PEP integra outros dados ligados às condições de saúde da pessoa e permite anexar laudos e exames anteriores, por exemplo. Estes dados nem sempre estão armazenados corretamente, ou mesmo acessíveis sempre que necessário, quando o prontuário é de papel.

Ambos os formatos podem ser eventualmente solicitados pelo próprio paciente, mas apenas a versão digital pode ser disponibilizada com simplicidade. Alguns softwares, como o Feegow Clinic, têm possibilidade de impressão do PEP sempre que necessário.

No caso de o paciente solicitar as informações do seu prontuário, o estabelecimento é obrigado a fornecer. Caso contrário, de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), a clínica pode sofrer pena de sanção administrativa com alto impacto financeiro.

Em resumo, os principais benefícios do prontuário eletrônico em relação ao manual são:

  • Detalhamento das informações (o PEP permite anexar exames e laudos);
  • Acesso aos documentos de qualquer hora, em qualquer lugar, por qualquer dispositivo;
  • Segurança dos dados do paciente;
  • Legibilidade dos dados;
  • Facilidade de armazenamento e exportação;
  • Agilidade no preenchimento do documento.

O que deve ter no prontuário do paciente?

O CFM define quais são os itens obrigatórios do prontuário eletrônico do paciente, como dados pessoais, identificação do médico e relato da consulta.

Apesar disso, os campos podem ser personalizados de acordo com a especialidade médica e o procedimento, visto que cada clínica possui suas necessidades.

Veja o que precisa constar no documento:

Dados para identificação do paciente

Nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).

Descrição da consulta realizada

Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus laudos, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.

Informações sobre o estado de saúde

Evolução diária do paciente (com data e hora), discriminação de todos os procedimentos aos quais ele foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente.

Legibilidade e identificação do médico

Nos prontuários de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórios a assinatura e o respectivo número do CRM.

Relato médico completo

Em casos emergenciais, nos quais é impossível a colheita do histórico do paciente, deve constar o relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Como funciona o prontuário eletrônico do paciente?

O prontuário eletrônico do paciente é uma ferramenta geralmente disponível dentro de um sistema médico.

O documento é quase igual à versão em papel utilizada nos consultórios, porém conta com mais eficiência, com preenchimento e armazenamento digital.

O PEP fica ao alcance do médico, paciente e outros profissionais da clínica sempre que necessário.

Além disso, a interface é simples e a solução, intuitiva. Isso porque possibilita a entrada de informações em texto e imagens, como exames e muito mais.

O acesso remoto é uma das grandes vantagens do PEP. Assim, o médico pode consultar os dados de um paciente fora do consultório, se necessário.

Como escolher um bom PEP? 

Para decidir pelo melhor prontuário eletrônico do paciente para sua clínica, é importante seguir alguns critérios de segurança, armazenamento e compatibilidade.

Como são muitos detalhes para prestar atenção, organizamos uma lista para que você possa escolher o sistema mais adequado e, assim, oferecer um bom atendimento.

Prefira opções com personalização

A especificidade dos serviços realizados em uma clínica é o que diferencia o seu negócio de outros semelhantes. Por isso, procure opções de PEPs que possam se adaptar ao que você precisa.

Incluir e excluir campos e seções no prontuário, por exemplo, facilita o seu preenchimento no consultório. Isso porque cada situação demanda um tipo de informação diferente.

Veja possibilidades de integração

A possibilidade de integrar o prontuário com outras ferramentas agiliza o atendimento, já que o histórico do paciente será de fácil acesso. Com a integração de algumas soluções do sistema, não há a necessidade de buscar dados importantes em pastas, por exemplo.

Assim, verifique a integração do software clínico com:

  • Agenda do médico;
  • Soluções de armazenamentos de exames;
  • Plataformas de telemedicina.

Dessa forma, até mesmo o acesso a laudos se torna mais ágil e seguro. O sistema pode vincular os exames do paciente ao seu prontuário, não havendo risco de misturar dados de pessoas diferentes.

Considere a segurança dos dados

A segurança é um quesito fundamental para qualquer empresa que trabalhe com gestão de informações pessoais. Nas clínicas de saúde, isso é ainda mais importante devido à necessidade de sigilo médico.

Ao fazer sua pesquisa sobre um software médico, é necessário se informar sobre:

  • Armazenamento em nuvem;
  • Criptografia;
  • Níveis de acesso;
  • Certificações de segurança, como SSL.
Verifique a compatibilidade com vários dispositivos

Acessar um sistema de dispositivos móveis é muito prático. Caso o médico precise fazer uma consulta a documentos durante uma emergência ou fora do horário na clínica, todo o conhecimento estará na palma da sua mão.

É importante observar também a versatilidade do software a ser adquirido. Quanto mais responsivo, melhor! Assim, os gastos com hardware podem ser minimizados, pois não é necessário um computador de última geração.

Avalie a eficiência do suporte técnico

Ter apoio técnico é fundamental para manter sua operação em dia. Afinal, você vai precisar de ajuda durante a implementação de um software, seja para a migração de todos os dados ou treinamento dos colaboradores.

Mesmo que não seja necessário atualizações, reparos ou outros auxílios, é importante contar com um suporte ágil, já que as suas atividades não podem ser interrompidas.

Veja a avaliação de outros usuários

A opinião de outros usuários sobre o sistema é sempre um bom validador antes de tomar a sua decisão.

Essa rede passa uma maior confiança no que estamos adquirindo. Assim, você evita problemas com um serviço que pode deixar a desejar.

>>> Leia mais sobre o assunto e descubra qual é o melhor PEP para sua clínica!

7 vantagens de contar com um prontuário eletrônico 

A facilidade que o prontuário eletrônico do paciente traz para o dia a dia já é por si só uma vantagem. Entretanto, outros benefícios impactam positivamente a qualidade do atendimento e melhoram a relação de confiança entre médico e paciente.

1. Agilidade

O principal ganho no uso do prontuário eletrônico do paciente na sua clínica é a agilidade no atendimento e realização do diagnóstico.

2. Legibilidade

A digitalização do prontuário do paciente evita que os registros anteriores sejam ilegíveis, independentemente do profissional que o atendeu.

3. Minimização de erros

O risco de perda de informações é reduzido a quase zero, já que tudo fica armazenado no sistema. Além disso, não há confusão e troca de laudos ou outros dados de pacientes.

4. Transparência

Com o prontuário online, o paciente pode solicitar à clínica ou consultório acesso ao seu histórico. O armazenamento na nuvem ainda ajuda a clínica a garantir a integridade dos dados.

5. Redução de custos

A digitalização elimina de vez o uso do papel no seu negócio. Não é mais necessário ocupar salas com arquivos e ficheiros. Além da economia com impressão e material de escritório, você gera economia na infraestrutura.

6. Disponibilidade

Com um software na nuvem, o PEP pode ser acessado de qualquer dispositivo móvel que tenha conexão à internet. Dessa forma, é possível ter rápido acesso às informações da última consulta, caso ocorra uma emergência ou você realize atendimentos domésticos.

Outra característica é que, caso o paciente realize mais de uma consulta na sua clínica, com diferentes profissionais, ambos têm acesso ao mesmo prontuário.

7. Segurança

Um sistema médico ajuda a proteger as informações fornecidas pelos seus pacientes. Os mecanismos de controle de acesso, por exemplo, são importantes nessa hora.

O Feegow Clinic é um software para gestão clínica que funciona de maneira 100% online e possui soluções na medida certa para o seu negócio. Com ele, você tem à disposição os módulos de prontuário eletrônico do paciente,  gestão de agendas e muito mais.

Quer praticidade e eficiência nos atendimentos da sua clínica? Conheça o Feegow Clinic!

Perguntas frequentes:

O que é prontuário eletrônico do paciente?

O PEP é a versão digital do modelo tradicional, que possibilita anexar laudos, exames e receitas. Uma das suas vantagens é o armazenamento de informações em tempo real na nuvem. 

O que deve ter no prontuário do paciente?

Os itens obrigatórios, de acordo com o CFM, são dados do paciente, relato da consulta e identificação do médico. Apesar disso, os campos podem ser personalizados, já que cada clínica possui suas necessidades.

Como funciona o PEP?

O prontuário eletrônico do paciente fica disponível em um sistema médico, que pode ser acessado a qualquer momento pelos profissionais da clínica para inclusão de dados.

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